POLIS tem gestão plena do sistema municipal de saúde desde 1996. A cobertura do sistema de saúde com recursos próprios ou por instituições conveniadas ao SUS corresponde a 65%. A aplicação dos recursos federais corresponde a cerca de 30 milhões por mês, o que confere ao fundo municipal de saúde a condição de 2º maior orçamento público municipal.

Quadro - Financiamento do sistema municipal de saúde, POLIS.

Duas operadoras de planos de saúde operam no município. Ocorre o predomínio da cooperativa médica com 80% dos contratos de assistência médico-hospitalar (305.456 beneficiários), enquanto outra empresa (medicina de grupo) tem 76.364 beneficiários. A cobertura da população residente no município é da ordem de 35%, sendo que 72,5% correspondem ao contrato de plano coletivo empresarial.

As duas operadoras têm como prática o credenciamento de consultório médicos - gatekeeper que funcionam como porta de entrada do setor. A atividade tem grande peso econômico e a sua receita se aproxima do orçamento disponibilizado para o SUS no município. A cooperativa médica preserva a livre escolha dos profissionais, que atendem em seus consultórios privados, enquanto a empresa de medicina de grupo oferece, como primeira opção, um ambulatório médico, centralizado, que providencia encaminhamentos a médicos credenciados, quando entende necessário.

Segundo a ANS, o “componente qualificação das operadoras” avalia o desempenho das operadoras por meio do índice de desempenho da saúde suplementar - IDSS. Esse índice varia de zero a um:

O IDSS é composto, em 50%, pelo índice de desempenho da atenção à saúde - IDAS; em 30% pelo índice de desempenho econômico financeiro - IDEF; em 10% pelo índice de desempenho de estrutura e operação - IDEO e em 10% pelo índice de desempenho da satisfação dos beneficiários - IDSB. Cada um desses índices de desempenho, por dimensão, é medido por um conjunto de indicadores e seu resultado é dado pelo quociente entre a soma dos pontos obtidos pela operadora em cada indicador e a soma do máximo de pontos possível de todos os indicadores específicos daquela dimensão.

Os indicadores são calculados por meio de dados dos sistemas de informações da ANS, enviados pelas operadoras ou coletados pela Agência e de dados de sistemas nacionais de informações em saúde.

A avaliação do IDSS das duas operadoras de POLIS, em março de 2015, foi: Biomed na faixa de 0,2 a 0,4 e Cooperativa Médica na faixa de 0,6 a 0,79. O incremento das medidas regulatórias somado ao estabelecimento de regras mais rígidas para reajuste da mensalidade dos planos, à recusa para limitação de cobertura e ao aumento das ações judiciais por parte dos usuários, tem trazido um cenário com mais dificuldades para essas duas operadoras.

Na cooperativa médica, parte da diretoria tem defendido mudanças no modelo de atenção, mas nas assembleias existe grande resistência a romper com os princípios de livre escolha dos médicos especialistas. Na Biomed, por outro lado, há a defesa da redução de gastos pela maior rigidez na autorização dos procedimentos solicitados e endurecimento na negociação dos contratos com prestadores.

Em POLIS, a taxa de cobertura de planos de saúde, em percentual, tanto na modalidade assistência médica como na assistência odontológica exclusiva, vem crescendo na última década (gráfica):

Aproximadamente 95% dos planos de assistência médica contratados inclui a assistência médica hospitalar com assistência obstétrica. Apesar disso, a demanda por internações hospitalares de beneficiários de planos de saúde em serviços do SUS também vem aumentando ano a ano.